IN 13 / DIFIS
julho 29, 2016 11:57 am
Foi publicada pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS hoje no Diário Oficial da União – DOU a Instrução Normativa – IN 13 / DIFIS, que dispõe sobre os procedimentos a serem observados para o Ciclo de Fiscalização e para a Intervenção Fiscalizatória, previstos nos arts. 45, 46 e 48 a 54, da RN 388, de 25 de novembro de 2015.
Seguem as principais informações:
- O Ciclo de Fiscalização corresponde ao período semestral de acompanhamento de todas as demandas processadas no procedimento de Notificação de Intermediação Preliminar – NIP, previsto na RN 388/15, e servirá de base para o cálculo do Indicador de Fiscalização.
- O primeiro Ciclo de Fiscalização iniciou-se em 15/02/2016, início de vigência da RN 388. Os demais Ciclos de Fiscalização serão sucessivos e subsequentes, com cortes temporais semestrais.
- Em cada Ciclo de Fiscalização serão efetuadas duas leituras do Indicador de Fiscalização.
A primeira leitura será uma prévia da leitura final do indicador de fiscalização, ocorrerá 3 (três) meses após o início do ciclo de fiscalização e será disponibilizada à operadora para ciência de seu desempenho. A segunda leitura encerra o ciclo de fiscalização vigente, dando início a um novo ciclo e será utilizada para fins de aplicação de sanções e medidas administrativas cabíveis.
- O Indicador de Fiscalização corresponde à média aritmética ponderada das demandas processadas através do procedimento da NIP, sejam assistenciais ou não assistenciais, classificadas como resolvidas pelo reconhecimento da reparação voluntária e eficaz – RVE e não resolvidas, registradas durante o ciclo de fiscalização.
- O Indicador de Fiscalização enquadrará as operadoras em faixas para a classificação de acordo com o seu desempenho, conforme Anexo I da RN 388/15 (RN_388anexo.pdf):
RN 388 (…) Quadro 1: Classificação das operadoras por faixa de desempenho:
I – faixa 1: operadoras em que a: taxa < P35
II – faixa 2: operadoras em que a: P35 ≤ taxa < P70
III – faixa 3: operadoras em que a: P70 ≤ taxa < P90
IV – Faixa 4: Operadoras em que a: taxa ≥ P90
(…)
- As Administradoras de benefícios que firmarem Termo de Compromisso com a ANS para fornecer informações sobre o número de vidas administradas serão enquadradas conforme acima. Aquelas que não firmarem, ou descumprirem o Termo de Compromisso para informar o número de vidas administradas, serão classificadas em lista própria que levará em consideração o número absoluto demandas registradas.
- A aplicação do Indicador de Fiscalização permite acompanhar e avaliar a atuação das operadoras, quanto à resolução de demandas de reclamação de cunho assistencial e não assistencial, sendo o resultado individual de cada operadora publicado no site da ANS na internet (www.ans.gov.br), após o fim de cada ciclo.
- Intervenção fiscalizatória:
O Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória, conterá a listagem das operadoras a serem fiscalizadas a cada ciclo, no âmbito da Intervenção Fiscalizatória, sendo esta aprovada pela DIFIS e seus critérios detalhados em nota técnica publicada no site ANS no prazo de até 5 dias após a divulgação do indicador de fiscalização.
Será instaurado processo administrativo em face de cada operadora constante do Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória.
Serão realizadas diligências nas operadoras, a serem organizadas previamente, com a definição de seu escopo. O escopo das diligências será definido por ato da Diretoria de Fiscalização e deverá abarcar, prioritariamente, os temas mais demandados de cada operadora, bem como os indícios de anormalidades ou desequilíbrios e os casos de relevante descumprimento das normas que regem o mercado de saúde suplementar, constatados por manifestações dos órgãos da ANS.
Caso o agente fiscalizador entenda necessário o escopo pode ser ampliado, conforme decisão da diretoria de Fiscalização.
Os indícios de infração eventualmente identificados no curso da Intervenção Fiscalizatória, que não estejam contemplados no escopo das diligências, poderão ser objeto de apuração em processo apartado.
As operadoras serão comunicadas sobre as diligências, previamente definidas, com, no mínimo, 10 (dez) dias de antecedência da data designada para sua realização, através de ofício com solicitação de documentação prévia, para apresentação a equipe de fiscalização.
A fiscalização ocorrerá por prazo médio de 5 dias úteis com dois agentes fiscalizatórios.
Após o término será elaborado relatório diagnóstico que será também encaminhado à Operadora. Haverá prazo para saneamento das anormalidades, com prazos definidos no relatório encaminhado. Após este período haverá o relatório de acompanhamento para verificação do cumprimento das ações por parte da Operadora.
Caso não haja cumprimento das ações, a Operadora sofrerá ação fiscalizatória, podendo haver:
I – afastamento do reconhecimento da Reparação Voluntária e Eficaz – RVE em todas as demandas em que for parte e afastamento da possibilidade do pagamento de qualquer multa com os descontos previstos nos normativos vigentes;
II – lavratura de auto de infração, com vistas à aplicação de penalidade tipificada no normativo específico, pela conduta de não sanar as irregularidades apontadas no relatório de diagnóstico elaborado no âmbito da intervenção fiscalizatória; e
III – encaminhamento de avaliação para instauração de regimes especiais às áreas técnicas responsáveis.
- A inclusão de uma operadora ao Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória, não impede sua inclusão nos ciclos subsequentes.
- Será instituído Manual de Orientação da Intervenção Fiscalizatória, por ato da Diretoria de Fiscalização, para a uniformização e padronização dos procedimentos na IN 13, que será de observância obrigatória por seus agentes e órgãos auxiliares.
- A IN 13 entra em vigor na data de sua publicação (29/07/16).
Abaixo IN 13 e RN388anexo na integra para conhecimento.
Fonte: www,ans.gov.br
