Monitoramento do desempenho assistencial das operadoras

julho 12, 2012 6:31 pm

 

Data de publicação: Quinta-feira, 12/07/2012

 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) monitora o desempenho assistencial das operadoras de planos de saúde com o objetivo de combater práticas que possam constituir risco à continuidade e à qualidade dos serviços prestados aos beneficiários, através de diferentes ações.

Estas práticas incluem: dificuldade ou burocracia excessiva que dificulte o acesso do beneficiário à rede de prestadores; prazo para atendimento elevado; negativa de cobertura obrigatória de exames e internações; desinformação do beneficiário sobre seu plano e dimensionamento inadequado da rede assistencial, entre outras.

Ações de monitoramento:

1. Monitoramento Assistencial – com o objetivo de detectar a possível existência de risco assistencial para os beneficiários de planos de saúde, além de:

ü  avaliar a atuação das operadoras de planos de saúde em relação à assistência à saúde prestada aos beneficiários;

ü  constatar anormalidades assistenciais;

ü  verificar se as exigências da ANS e os direitos dos beneficiários estão sendo respeitados.

Este monitoramento já completou um ano. Para cada operadora de planos de saúde são avaliados 20 indicadores em cinco dimensões: assistencial; estrutura e operação; atuarial; informação e reclamações.

Os resultados são divulgados trimestralmente e o risco assistencial de cada operadora de planos de saúde é classificado em vermelho (mais grave), amarelo, laranja e verde.

Em função do resultado obtido, a operadora pode:

ü  receber uma Visita Técnica com o objetivo de diagnosticar presencialmente as possíveis anormalidades apontadas no monitoramento;

ü  ser encaminhada para a Gerência de Direção Técnica onde poderá sofrer as medidas administrativas pertinentes a cada caso.

2. Acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento – com o objetivo de acompanhar se os prazos máximos de atendimento estabelecidos pela ANS estão sendo cumpridos e:

ü  garantir que o beneficiário tenha acesso oportuno, ou seja, em tempo adequado aos serviços que contratou;

ü  estimular as operadoras de planos de saúde a promover o credenciamento e a ampliação da rede de prestadores, adequando-os à demanda crescente de beneficiários.

Este monitoramento, realizado há seis meses, é contínuo. Os resultados obtidos avaliam a situação de cada plano (produto) das operadoras de planos de saúde e são divulgados trimestralmente. Também aqui as operadoras são classificas, recebendo notas de zero a quatro.

Em função do resultado obtido, a operadora de saúde pode, em casos de descumprimento reiterado:

ü  ter suspensa a comercialização de parte ou de todos os seus planos (produtos);

ü  ter decretado o regime especial de direção técnica,

ü  ter decretado o afastamento dos seus dirigentes.

Ressaltamos que estas ações não afastam as penalidades, como multas, aplicadas em função de cada descumprimento. Essas duas ações se complementam, enquanto uma avalia o risco assistencial da operadora de planos de saúde como um todo, a outra busca garantir o acesso dos beneficiários à rede assistencial de cada plano (produto) disponibilizado por estas.

As operadoras de planos de saúde devem ter bom desempenho nos dois monitoramentos. É possível a adoção de medidas administrativas diferentes em uma ou outra ação de forma independente, pois elas avaliam aspectos assistenciais complementares (ex: uma operadora de saúde pode estar classificada como Verde no monitoramento assistencial e ter alguns de seus planos com dificuldades de acesso e não cumprimento dos prazos estipulados, o que pode levar à suspensão de sua comercialização).

A ANS busca, com essa ações integradas, que as operadoras de planos de saúde garantam uma assistência qualificada e oportuna aos seus beneficiários.

 

Fonte: www.ans.gov.br