IN 42 – Acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários
fevereiro 28, 2013 12:52 pm
Foi publicada hoje no Diário Oficial da União – DOU a IN nº42/12 que dispõe sobre o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários pelas operadoras de planos de assistência à saúde; regulamenta o artigo 12- A da RN 259, de 17 de junho de 2011; e revoga a IN nº 38, de 24 de maio de 2012, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO.
Abaixo os principais detalhamentos da IN 42:
- O acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento tem o objetivo de avaliar a garantia de acesso dos beneficiários às coberturas previstas na Lei nº 9.656/98, nos seus regulamentos e nos contratos; bem como avaliar o cumprimento das regras dispostas na RN nº 259/11, e detectar desconformidades que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
Da Metodologia e Periodicidade.
- O acompanhamento e a avaliação da garantia de atendimento serão realizados continuamente e os resultados apurados trimestralmente.
- São considerados os seguintes períodos de avaliação:
I – 19 de dezembro a 18 de março;
II – 19 de março a 18 de junho;
III – 19 de junho a 18 de setembro; e
IV – 19 de setembro a 18 de dezembro.
Das Variáveis.
- Serão objeto de avaliação as demandas de reclamações de beneficiários motivadas pela não garantia de acesso e cobertura necessários e obrigatórios por força da Lei 9.656/98, e de seus regulamentos ou por força de contrato, referentes a prazos máximos de atendimento ou aos demais temas assistenciais, processadas no âmbito da NIP.
- O cálculo do indicador da operadora dar-se-á na forma dos critérios e da fórmula descritos na Ficha Técnica constante do Anexo da IN 42
Da Elegibilidade.
- Estão sujeitas ao acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento as operadoras de saúde que tenham registro de demandas de reclamações na forma mencionada no item variável acima.
- As operadoras de planos de assistência à saúde classificadas na modalidade de administradora de benefícios não serão submetidas ao acompanhamento e avaliação de que trata a IN 42.
Do Tipo de Atenção Prestada pela Operadora.
- Médico-hospitalar: os oferecidos pelas operadoras que operam planos que apresentam uma ou algumas das segmentações referência, ambulatorial e hospitalar, com ou sem obstetrícia, com ou sem cobertura odontológica; ou
- exclusivamente odontológico: os oferecidos por operadoras de planos de assistência à saúde que operam exclusivamente planos odontológicos.
Da Classificação das Operadoras em Intervalos.
- As operadoras de planos de saúde serão avaliadas em cada período de avaliação de acordo com o número médio de beneficiários utilizado no cálculo de indicador, na forma disposta na IN 42 (de acordo com as mais recentes informações disponíveis, prestadas pela Operadora no SIB), sendo classificadas da seguinte forma:
I – Operadoras com tipo de atenção prestada médico-hospitalar:
a) primeiro intervalo: operadoras com número médio de beneficiários inferior a 20.000 (vinte mil);
b) segundo intervalo: operadoras com número médio entre 20.001 (vinte mil e um) e 100.000 (cem mil) beneficiários;
c) terceiro intervalo: operadoras com número médio entre 100.001 (cem mil e um) e 500.000 (quinhentos mil) beneficiários;
d) quarto intervalo: operadoras com número médio entre 500.001 (quinhentos mil e um) e 1.000.000 (um milhão) de beneficiários; ou
e) quinto intervalo: operadoras com número médio acima de 1.000.001 (um milhão e um) beneficiários.
II – Operadoras com tipo de atenção prestada exclusivamente odontológica:
a) primeiro intervalo: operadoras com número médio de beneficiários inferior a 20.000 (vinte mil);
b) segundo intervalo: operadoras com número médio entre 20.001 (vinte mil e um) e 100.000 (cem mil) beneficiários;
c) terceiro intervalo: operadoras com número médio entre 100.001 (cem mil e um) e 500.000 (quinhentos mil) beneficiários; ou
d) quarto intervalo: operadoras com número médio acima de 500.001 (quinhentos mil e um) beneficiários.
- No caso de apenas uma operadora se enquadrar num dos intervalos mencionados, a mesma será classificada no intervalo imediatamente anterior.
Do Posicionamento da Operadora.
- O indicador de cada operadora de plano de saúde (IO) será calculado considerando as variáveis previstas, mencionadas acima.
- Calculados os IO’s de todas as operadoras de saúde, será calculada a mediana de cada intervalo de beneficiários e tipo de atenção prestada.
- De acordo com o resultado do IO no acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento, apurado no período de avaliação, as operadoras de saúde serão posicionadas em relação à mediana, conforme segue:
I – faixa 0: resultado abaixo da mediana;
II – faixa 1: resultado maior ou igual a mediana e menor ou igual a 25% (vinte e cinco por cento) acima da mediana;
III – faixa 2: resultado maior que 25% (vinte e cinco por cento) e menor ou igual a 50% (cinquenta por cento) acima da mediana;
IV – faixa 3: resultado maior que 50% (cinquenta por cento) e menor ou igual a 75% (setenta e cinco por cento) acima da mediana; ou
V – faixa 4: resultado maior que 75% (setenta e cinco por cento) acima da mediana.
- A operadora de plano de saúde que não tenha enviado os dados cadastrais dos beneficiários ao SIB no período de avaliação e no anterior será posicionada na faixa 4, para fins de acompanhamento e avaliação em cada período de avaliação e de consolidação de avaliações.
Da Pontuação da Operadora.
- A partir do posicionamento da operadora nas faixas acima mencionadas, para cada período de avaliação será atribuída à operadora a seguinte pontuação:
I – faixa 0: 0 (zero);
II – faixa 1: 1 (um) ponto;
III – faixa 2: 2 (dois) pontos;
IV – faixa 3: 3 (três) pontos; ou
V – faixa 4: 4 (quatro) pontos.
Da Notificação Quanto aos Resultados do Período de Avaliação.
- A cada período de avaliação, a operadora deverá acessar seu próprio resultado, que será disponibilizado no site da ANS, no espaço da operadora, acessado através de sua senha, no qual constarão os seguintes documentos:
I – o ofício de notificação, com a informação da avaliação da operadora conforme a IN 42;
II – a relação das reclamações consideradas no respectivo período de avaliação; e
III – o resultado da mediana considerando o intervalo do número médio de beneficiários no período de avaliação e o tipo de atenção prestada.
- Para as operadoras que não tiverem registro de demandas de reclamações de beneficiários, no período de avaliação estará disponibilizado apenas um comunicado.
Da Consolidação de Avaliações
- A consolidação de avaliações tem por fim mensurar o risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, caracterizado pelo descumprimento reiterado das regras relacionadas à garantia de acesso e cobertura na forma disposta na RN 259/11, para fins da IN 42.
- A partir do segundo período de avaliação, os resultados de cada período serão comparados aos resultados do período anterior para fins de consolidação de avaliações.
- A consolidação de avaliações será realizada através da soma das pontuações de cada operadora, obtidas em dois períodos de avaliação subsequentes.
- Poderá ser considerada, para os fins da IN 42, em risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários a operadora que obtiver 6 (seis) ou mais pontos na consolidação de avaliações, sendo a pontuação do segundo período igual ou maior que a pontuação do período anterior.
- A operadora de plano de saúde que se mantiver na mesma faixa de classificação durante quatro períodos sucessivos de avaliação poderá sofrer qualquer das medidas administrativas previstas na RN 259/11.
- Instrução Normativa 42 entrará em vigor na data de hoje.
Para conhecer a Resolução na integra acesse o link abaixo.
Fonte: www.ans.gov.br
